Ajánlom figyelmükbe: Dr. Pilling János: Orvos-beteg kommunikáció AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLAT MODELLJEI Paternalisztikus modell Jellemzői:
Értékelése: Súlyos állapotú betegeknél helyénvaló magatartás lehet, de a legtöbb esetben nem felel meg a betegek elvárásainak, alkalmazása gyakran fokozza a diagnosztikai tévedések lehetőségét és rontja a betegek együttműködési készségét. Fogyasztói modell Jellemzői:
Értékelése: Egyes helyzetekben (pl. plasztikai sebészet, mesterséges megtermékenyítés) helyénvaló lehet, más esetekben azonban a beteg kívánságai túlléphetnek a szokásos gyakorlaton, nem szolgálják a beteg legfőbb érdekeit, vagy költséges egészségügyi források pazarlását jelenthetik. A kölcsönösség modellje Jellemzői:
Értékelése: Kutatási eredmények szerint ez a modell segíti elő leginkább a megfelelő diagnózisalkotást és az eredményes kezelést, ezért a legtöbb orvos-beteg kapcsolatban ennek a modellnek az alkalmazása ajánlható. AZ ORVOSI INTERJÚ SZAKASZAI ÉS AZ EGYES SZAKASZOK FELADATAI 1. A beszélgetés megkezdése
2. Információgyűjtés
3. Magyarázat és tervezés
4. A beszélgetés befejezése
PROBLÉMÁK AZ ORVOS-BETEG KAPCSOLAT KEZDETI SZAKASZÁBAN A bemutatkozás és a szerepek tisztázásának elmulasztása Egy tanulmány szerint az orvostanhallgatók 80%-a nem mutatkozott be megfelelően és nem magyarázta el saját szerepét A betegek gyors félbeszakítása
Az elsőként említett panasz túlértékelése
A kontrollvizsgálatok során azonnali visszatérés az előző találkozáshoz A kontrollvizsgálatok során az orvosok gyakran feltételezik, hogy a beszélgetés az előző interjú közvetlen folytatása, így teljesen elhagyják a nyitó kérdéseket, és rögtön rátérnek az előző vizit során megbeszélt témákra. Az orvosi interjú kezdeti szakaszának kommunikációs technikái 1. Előkészítés
Biztosítsuk, hogy az előző vizit ne szüremkedjék be a következőbe, gondoskodjunk arról, hogy a megoldatlan kérdéseket későbbre hagyjuk, ne végezzünk párhuzamos egyéb tevékenységeket (telefonálás)
Szükség esetén készüljünk fel jegyzeteink elolvasásával, a leletek átnézésével vagy a beteg anamnézisének felidézésével 2. A kezdeti kapcsolat megteremtése
Amennyiben a beteg állapota megengedi, kínáljuk hellyel, s székben ülve beszélgessünk vele. Lehetőleg kerüljük el, hogy a betegnek fekve, vagy a vizsgálóasztalon lelógó lábakkal üldögélve kelljen válaszolnia kérdéseinkre. Amennyire lehetséges, akkor beszéljünk a beteggel, amikor teljesen fel van öltözve. Ügyeljünk arra, hogy a beteg vizsgálata közben ne legyen nyitva az ajtó, illetéktelenek ne hallhassák vagy láthassák a beteget. |
3. A vizit okának meghatározása
Hagyományos modell: | Javasolt modell: |
1. Kérdezés | 1. Nyitó kérdés |
2. Feltételezés | 2. Meghallgatás |
3.Továbblépés | 3. Szűrés |
4. Napirend felállítása |
Azonosítjuk azokat a problémákat vagy témákat, amelyeket a beteg érinteni kíván. (A kérdés legyen kellőképpen tág, pl. “Miben segíthetek Önnek?” “Mi a panasza?”)
Figyelmesen hallgassunk, ne szakítsuk félbe a beteget. A vizit nyitó szakaszában a kérdezés helyett a meghallgatás jobban lehetővé teszi az orvos és a beteg céljainak elérését.
Ellenőrizzük és megerősítjük a problémák vagy témák listáját, amelyeket a beteg érinteni kíván, ellenőrizzük, hogy van-e egyéb problémája a már említettek mellett (pl. “Látom, hogy ezek a tünetek nagyon aggasztóak voltak az ön számára, ezért részletesebben is fogunk foglalkozni velük. De előbb hadd kérdezzem meg, van-e valami más terület is, amiben esetleg segíthetek önnek?”)
Megtárgyaljuk a napirendet és az interjú formáját, mind az orvos, mind a beteg igényeit figyelembe véve. Felállíthatjuk és megbeszélhetjük a beteggel a fontossági sorrendet: Pl.: “Kezdjük az új problémával, a fejfájással, aztán térjünk rá arra, hogy mi a gondja a korábbi gyógyszerekkel. Rendben van így?” A napirend megbeszélése hozzájárul, hogy a beteg a vizit aktív résztvevője legyen, s csökkenti a beteg bizonytalanságát, szorongását. PROBLÉMÁK AZ INFORMÁCIÓGYŰJTÉS SZAKASZÁBAN Az orvos és a beteg más témaköröket ítél fontosnak |
Az orvos napirendi pontjai: | A beteg napirendi pontjai: |
Tünetek | Panaszok |
Vizsgálatok | Elképzelések a betegség okairól |
A kórfolyamat megértése | A betegséggel kapcsolatos gondolatok, aggodalmak |
A betegség hatásai a beteg életére, mindennapjaira | |
A jövővel kapcsolatos elvárások |
Így szinte “két párhuzamos monológ” zajlik, amelyben a beteg és az orvos egymást keresztező célból, két különböző nyelven beszél. Az orvosok a betegtől megszerezhető információknak csak egy részét ismerik meg A klinikai kutatások ismételten kimutatták, hogy a diagnózis felállításához szükséges adatok 60-80%-át az anamnézis tartalmazza. Ennek ellenére az orvosok a fontos információknak átlagosan csak 50%-át ismerték meg – az értékek 9 és 85% között mozogtak, vagyis egyes orvosok a betegséggel kapcsolatos információknak csak az egytizedét ismerték meg a beszélgetés során. A vizitek során az orvosok meglehetősen egységes stílust vesznek fel, annak ellenére, hogy a betegek viselkedése és az általuk felhozott problémák nagyon különbözőek. Az orvosok általában a tünetek alapjául szolgáló betegségfolyamatokra koncentrálnak, figyelmen kívül hagyják (s gyakran zavarónak tartják) a beteg észlelését és érzéseit. A betegek nézeteit az orvosok 94%-a nem térképezi fel. A betegek 77%-ának van valamilyen véleménye betegségének okairól. E gondolatok 20%-a segíti az orvost az okok meghatározásában, 9%-a pedig megalapozza a helyes diagnózist. AZ INFORMÁCIÓGYŰJTÉS SZAKASZÁNAK KOMMUNIKÁCIÓS TECHNIKÁI I. 1. A részletek megismerése A beteg elbeszélésének meghallgatása Biztassuk a beteget, hogy mondja el problémáinak történetét a kezdetektől mostanáig a saját szavaival. Egyes esetekben fontos tisztáznunk, hogy miért éppen most fordult orvoshoz. Kérdezési stílus Nyitott és zárt kérdezési technika alkalmazása, megfelelően haladva a nyílt végűtől a zárt felé. Ezt nevezzük “a nyitottól a zárt felé haladó kúpnak.” Az orvos először nyitott kérdezési technikát alkalmaz, hogy képet kapjon a problémáról a beteg szemszögéből. Később a kérdezés koncentráltabbá válik, és egyre specifikusabb, de még nyitott kérdések következnek, majd végül zárt kérdések derítik fel azokat a további részleteket, amelyeket a beteg esetleg kihagyott. Segítő reakciók Verbális és nonverbális eszközökkel segítjük a beteg válaszait, pl. biztatás, csönd, ismétlés, parafrázis vagy értelmezés formájában. Tisztázás Ellenőrizzük a homályos vagy bővebb kifejtést igénylő mondatokat (pl. “Mit értett azalatt, hogy ez a panasz csak esetenként jelentkezik?”) Belső összefoglalás Időnként összefoglaljuk az addigiakat, hogy megbizonyosodjunk afelől, hogy megértettük, amit a beteg mondott; megkérjük a beteget, hogy helyesbítsen vagy adjon további információt. AZ INFORMÁCIÓGYŰJTÉS SZAKASZÁNAK KOMMUNIKÁCIÓS TECHNIKÁI II. 2. A beteg nézőpontjának megértése A beteg hiedelmeinek feltárása három szakaszból álló folyamat: Azonosítás A beteg elképzeléseinek, aggodalmainak és elvárásainak feltérképezése, meghallgatása Elfogadás A beteg nézeteinek és azok létjogosultságának elismerése, anélkül, hogy feltétlenül egyetértenénk velük Magyarázat A betegség okainak magyarázata a mi felfogásunk szerint, kapcsolatba hozva a beteg felfogásával – ezáltal egy közös gondolkodási alap kialakítása. Miért fontos, hogy figyeljünk a betegek saját elképzeléseire, és magyarázatainkat ezzel vessük össze?
Azokban az esetekben, amikor az orvos kikerülte vagy meggátolta a beteg gondolatainak kifejezését, kimutathatóan romlott a betegek körében az orvosi információk megértése és felidézése.
A vizittel való elégedettség előrejelzi a betegség időtartamát, és ez az elégedettség szorosan összefügg azzal is, hogy az orvos hogyan kezelte a beteg aggodalmait.
Egy felmérés szerint a hypertenziós betegek vérnyomásának csökkenése szignifikánsan nagyobb mértékű volt azokban az esetekben, amikor a beteg a viziten saját szavaival, megszakítás nélkül elmondhatta egészséggel kapcsolatos aggodalmait, szembeállítva azzal, amikor csak igen-nem típusú válaszokat adhatott. Több más vizsgálat is igazolta, hogy ha az orvos és a beteg a vizit végéig nem tudnak egyetértésre jutni a probléma természetéről, akkor a beteg tünetei kevésbé fognak javulni. Fontos, hogy különbséget tegyünk elfogadás és egyetértés között. Ha elismerjük a beteg további műtét iránti igényét, az nem egyenlő azzal, hogy egyetértünk annak végrehajtásával. Vizsgálatok szerint, ha az orvos megkérdezte, hogy mit vár el a beteg, akkor a beteg elégedettebb volt, jobban érezte, hogy segítenek rajta és inkább tudott alkalmazkodni ahhoz a tervhez, amelyben az orvossal megegyezett. Ez a nagyobb mértékű elégedettség független volt attól, hogy a beteg kívánsága teljesült-e! AZ INFORMÁCIÓGYŰJTÉS SZAKASZÁNAK KOMMUNIKÁCIÓS TECHNIKÁI III. 3. A vizit megszerkesztése Belső összefoglalás Egy-egy kérdezési tömb végén összefoglaljuk az elhangzottakat, hogy megerősítsük, megértettük, csak azután lépünk tovább Jelzőkarók kitűzése Egyik részről a másikra átvezető mondatokkal lépünk át; megindokoljuk a következő részt Sorrend A beteg számára is világos logikai sorrendet állítunk fel PROBLÉMÁK A MAGYARÁZAT ÉS TERVEZÉS SZAKASZÁBAN Túl korai megnyugtatás Ha a beteget anélkül nyugtatgatjuk, hogy megértenénk aggodalmait vagy megfelelő információt nyújtanánk, az keveset ér. A betegeket nem ugyanazon információk érdekelhetik, mint amiket az orvosok feltételeznek Az orvosok inkább a kezelést és a gyógyszerelést akarják megbeszélni betegeikkel, míg a betegeket jobban érdekli a diagnózis, a prognózis és a betegség okai. Az orvosok a betegek egyéni információigényét általában nem kérdezik meg. Kevés információ nyújtása a betegnek
A betegek nem feltétlenül értik meg az orvosi magyarázatokat
Az információk megjegyzése elégtelen Szokványos beszélgetésvezetés esetén a betegek az információknak csak 50-60%-át jegyzik meg. Magyarázat nélkül a beteg félreértheti vizsgálatainkat, következtéseinket A fiatal nőbeteg, aki torokfájással jön, meglepődik, ha az orvos a lágyékát kezdi vizsgálni, hacsak az orvos meg nem magyarázza, hogy nyirokcsomó gyulladásra gyanakszik, és megnagyobbodott nyirokcsomókat keres. Az isiásszal jelentkező férfi nyugtalan lesz, amikor az orvos a gáttájékát tűvel kezdi el szurkálni, hacsak az orvos meg nem magyarázza, hogy esetleg összenyomódott csigolyák lehetnek a panaszok hátterében, ami az érzékelés vizsgálatával diagnosztizálható. (Az idézett példák valósak – a betegek panaszt tettek az orvosok ellen.) A beteg nem követi az orvosi utasításokat
Az orvosok általában nem veszik számításba az utasítások be nem tartását, mint a rossz eredmények egyik lehetséges okát Az utasítások be nem tartása rendkívül költséges. Egy Nagy-Britanniában végzett vizsgálat szerint csak az így elpocsékolt gyógyszerek költsége évente 300 millió font körüli. Egy amerikai vizsgálat (amely az utasítások be nem tartásának olyan következményeit is számba veszik, mint a több orvoshoz fordulás, további vizsgálatok, kiegészítő gyógyszerelések, kórházi és gondozóintézeti felvételek, munkából való kiesés és korai halálozás) évi 100 milliárd USA-dollárra becsüli ezt a kárt. A MAGYARÁZAT ÉS TERVEZÉS SZAKASZÁNAK KOMMUNIKÁCIÓS TECHNIKÁI I. A javaslatok, döntések indoklása Távolodjunk el az információk puszta “közlésétől” és afelé tegyünk lépéseket, hogy betegeinkkel kölcsönösen megosszuk felfogásunkat és döntésünket. Ez nemcsak azzal kecsegtet, hogy mindkét fél elégedettebb lesz a vizittel, hanem azzal is, hogy a beteg egészségi állapota hosszú távon jobban alakul. Megfelelő mennyiségű és típusú információ adása
Ha egy egyetemi tanárnak vagy egy kétkezi munkásnak kell elmagyaráznunk a diabetes újonnan felállított diagnózisát, nyilvánvalóan nem ugyanazzal a feladattal állunk szemben, mert a két beteg tudásszintje és információ-feldolgozó képessége nagy valószínűséggel nagyon eltérő. De ilyen feltevést tenni anélkül, hogy közvetlenül megkérdeznénk, milyen előzetes ismeretei vannak a betegnek, nagyon veszélyes. Elképzelhető, hogy a pl. műszaki egyetemen oktató betegnek rendkívül hiányosak az ismeretei a cukorbetegségről, míg a munkás esetleg cukorbeteg szülők mellett nőtt fel, és nagyon jól ismeri a betegséget. Tömbösítés és ellenőrzések Az információt feldolgozható tömbökben adjuk; ellenőrizzük a megértést; a beteg válaszai szerint haladjunk tovább A magyarázatot megfelelő időben nyújtsuk! Kerüljük el a túl korai tanácsadást, informálást vagy megnyugtatást “Jelzőkarók” kitűzése Pl. “Három fontos dolgot szeretnék önnel megbeszélni”; “Most lépjünk tovább a következőre…” A fontos információk kiemelése Pl.: “Nagyon fontos, hogy emlékezzen arra, hogy…” A lényeges információk megismétlése Az információk későbbi elismétlése növeli a megjegyzés hatásfokát. Ügyeljünk a nyelvhasználatra! – minél kisebb mértékben használjuk a szakzsargont – ha szakkifejezést használunk, magyarázzuk meg – rövidebb mondatokban beszéljünk. Vizuális módszerekkel is közvetítsük az információt! Lehetőség szerint használjunk szemléltető ábrákat, adjunk a betegnek írásos anyagokat! A MAGYARÁZAT ÉS TERVEZÉS SZAKASZÁNAK KOMMUNIKÁCIÓS TECHNIKÁI II. Tervezés: közös döntés
Pl.: “Ahhoz, hogy abba tudja hagyni a dohányzást, azt javaslom, hogy ” “Tudja ezt ön vállalni?”
Pl.: “Mit gondol, milyen módszerrel tudná leginkább abbahagyni a dohányzást?”
Pl.: “A dohányzásról való leszokással kapcsolatban többféle megoldással is próbálkozhatunk. Melyiket tartja önmaga számára hatékonyabbnak?”
Pl.: “Akkor tehát tudja vállalni azt, hogy ?” PROBLÉMÁK A TALÁLKOZÁS LEZÁRÁSÁVAL KAPCSOLATBAN A betegek gyakran nem kapnak lehetőséget arra, hogy a magyarázattal kapcsolatos kérdéseiket, aggályaikat megfogalmazhassák.
Az orvosok gyakran nem közlik egyértelműen, hogy mi lesz most a beteg tennivalója A vizitek során az orvosok 44%-a nem hívta fel a beteg figyelmét a következő lépésekre. A LEZÁRÁS SZAKASZÁNAK KOMMUNIKÁCIÓS TECHNIKÁI Végső összefoglalás Röviden összefoglaljuk az ülést és tisztázzuk a gondozási tervet. Az ülés rövid összefoglalása és a gondozási terv tisztázása nemcsak azt a lehetőséget adja meg mindkét félnek, hogy még egyszer megfontoljon mindent, hanem igen értékes segítő eszközként is képes működni, amelynek nyomán a beteg kérdezhet vagy helyesbítheti az orvos észleléseit. Szerződéskötés Megállapodunk a beteggel, hogy neki és az orvosnak mik lesznek a következő teendői. Az orvosnak pl. el kell mondania, hogyan fogja értesíteni a beteget az eredményekről és a betegnek közben mit kell tenni. Biztonsági háló kifeszítése Fontos támogatást jelent a beteg számára, ha elmagyarázzuk, mit kell tennie, ha a dolgok nem a terv szerint történnek, hogyan találhat meg minket, és bizonyos fejlemények mit jelenthetnek. Ha arról tájékoztatnak minket, hogy torokfájásunk tonsillitis miatt van és penicillintől javulni fog, de mégsem javul, akkor esetleg elmegyünk egy másik orvoshoz, aki pl. nyirokcsomó gyulladást is diagnosztizál. Ebben az esetben az első klinikus szakértelmét negatívan ítéljük meg. Ha azonban az első orvos megemlítette a nyirokcsomó gyulladás eshetőségét és visszarendelt minket vérképre a penicillin-kúra végén, ha az nem használ, akkor az orvos iránti tiszteletünk még növekedhet is, hiszen megjósolta, mi fog történni. Végső ellenőrzés Ellenőrizzük, hogy a beteg egyetért-e a tervvel, az megvalósítható-e számára, és megkérdezzük, van-e még helyesbítenivalója, kérdése vagy egyéb megbeszélnivalója. AZ IDŐ KÉRDÉSE A betegek nem igényelnek olyan sok időt, amennyit az orvosok feltételeznek A legtöbb beteg, aki félbeszakítás nélkül befejezhette első mondatát, legfeljebb 60 másodpercet igényelt erre, és egy sem igényelt 150 másodpercnél többet, még ha biztatták is a folytatásra. A kommunikációs készségek alkalmazásával egyáltalán nem, vagy nem jelentős mértékben nő meg a vizit hossza
(Az interjú hossza pl. azért nem növekszik jelentősen, mert a betegközpontú megközelítésben az orvosnak nem kell olyan sok lehetőséget áttekintenie a diagnosztizálás terén, hanem a betegtől kapott információk alapján célzottabban tud kérdezni.) A betegek egyes problémáinak hátterében gyakran nincs organikus betegség A háziorvosoknál mellkasi fájdalommal jelentkező betegek 50%-ában hat hónapos követés során sem találtak bizonyítható elváltozást. Ugyanilyen statisztikák vonatkoznak a fáradtságra, a hasi fájdalomra és a fejfájásra. Mindez nem csupán a háziorvosi gyakorlatra korlátozódik: ilyen probléma lehet pl. a gégészeti “gombócérzés” vagy a kardiológiai nem-organikus mellkasi fájdalom. A betegközpontú megközelítés hatékonyabban képes kezelni ezeket a problémákat, ezáltal csökken az orvosi terhelés. A kommunikációs szempontok érvényesítése csökkenti a fölösleges orvosi vizitek számát Azokban az esetekben, amelyekben a betegek úgy érezték, hogy a viziten közös nevezőre jutottak az orvossal a döntési folyamatban (ahol tehát megbeszélték a kezelési lehetőségeket, célokat és szerepeket, az orvos ellenőrizte a visszajelzést, stb.) a következő két hónapban kevesebb vizsgálatra és szakorvosi vizitre kellett küldeni a betegeket. Ez arra utal, hogy az együttműködő megközelítés csökkenteni képes az egészségügyi rendszer terhelését. Már rövid idejű kommunikációs képzés is kimutatható eredményeket idéz elő a betegek kezelésben Korábbi vizsgálatok megerősítették, hogy a vérnyomás szabályozásának hatékonysága összefügg a beteg együttműködési készségével. Egy felmérésben egyetlen továbbképző ülés hatását vizsgálták olyan orvosok körében, akik kórházi ambulanciákon hypertenziós betegeket kezelnek. Az orvosok egy kétórás oktatásban részesültek. E kutatás eredményei nemcsak azt mutatták, hogy a képzésben részesült orvosok a kontrollként vizsgált orvosoknál több időt szántak a betegek elképzeléseire és a felvilágosításra, valamint hogy a betegek jobban értették saját betegségüket és jobban betartották az instrukciókat, hanem azt is, hogy a kiképzett orvosok még a képzés után hat hónappal is jobban tudták szabályozni a betegek vérnyomását. Forrás:Dr. Pilling János |