Introduction

Vélemények

A felelősségbiztosítás buktatói Magánpraxis – vállalkozási ismeretek orvosoknak tanfolyam VII.

Forrás: drportal.hu: 2014-04-09 | Szerző: Dr. Zákány Judit

Ajánlom figyelmükbe a drportal.hu oldalt ahol a cikkhez tartozó teszt is letölthető és további hasznos cikk olvasható a témával kapcsolatosan.

Az egészségügyi szolgáltatók felelősségbiztosításával kapcsolatos problémák egyik alapja az, hogy jelenleg egyetlen egy olyan biztosítótársaság van az egészségügyi felelősségbiztosítás területén, amely valamennyi egészségügyi szolgáltató számára kínálja szolgáltatását.

A piac ezen területén van egy másik biztosító is ugyan, de az egészségügyi intézmények közül szinte kizárólagosan csak a 20 orvosnál nem többet foglalkoztatók számára ajánl szerződéskötési lehetőséget. Tehát egy biztosító kvázi monopolhelyzetben van a biztosítási piac ezen szegmensében.

Még tovább növeli a kiszolgáltatottságot az, hogy az egészségügyi szolgáltató köteles, a biztosító viszont nem köteles a felelősségbiztosítási szerződés megkötésére. A polgári jogban a szerződési jog alapelvei között találjuk meg a szerződési szabadság elvét. Ennek elemei a következők: a felek szabadon döntik el, hogy: akarnak-e szerződést kötni, hogy kivel akarnak szerződést kötni, hogy milyen típusú szerződést kívánnak kötni és, hogy milyen tartalommal szeretnék azt megtölteni. Azonban a szerződési szabadság egyes elemei, mint fő szabály alól vannak kivételek. Az első elv alól, mely szerint a felek eldönthetik, hogy akarnak-e szerződést kötni, jogszabály kivételt tehet szerződéskötési kötelezettség előírásával. A szerződéskötési kötelezettség lehet egyoldalú és kétoldalú. Ez utóbbi nagyon ritka. Az egyoldalú szerződéskötési kötelezettségre jelent példát az egészségügyi felelősségbiztosítással kapcsolatos szabályozás 1998. óta. A másik, a biztosítói oldalról viszont nem áll fenn a szerződéskötési kötelezettség. Ennek hiányában pedig érvényesül, hogy a biztosító olyan nyereségre törekvő gazdasági társaság, mely akkor és azzal az intézménnyel köt felelősségbiztosítást, amikor és amelyikkel megéri neki.

Nincs megalkotva az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosításának minimumfeltételeiről szóló rendelet. A megalkotására vonatkozó felhatalmazás pedig már több, mint egy évtizede deklarálva van. Így nincs olyan jogszabály, amely erre a területre vonatkozóan speciális rendelkezéseket tartalmazna, amely meghatározná, hogy egy egészségügyi szolgáltatóval kötött felelősségbiztosítási szerződésnek milyen feltételeket kell kielégítenie. Ennek a mulasztásnak pedig az az eredménye, hogy jelenleg semmi más nem határozza meg ezen speciális felelősségbiztosítási ágazat működését, mint a biztosító üzletpolitikája, az általa kialakított általános szerződési feltételek.

Még tovább növeli a kiszolgáltatottságot az, hogy az egészségügyi szolgáltató köteles, a biztosító viszont nem köteles a felelősségbiztosítási szerződés megkötésére. A polgári jogban a szerződési jog alapelvei között találjuk meg a szerződési szabadság elvét. Ennek elemei a következők: a felek szabadon döntik el, hogy: akarnak-e szerződést kötni, hogy kivel akarnak szerződést kötni, hogy milyen típusú szerződést kívánnak kötni és, hogy milyen tartalommal szeretnék azt megtölteni. Azonban a szerződési szabadság egyes elemei, mint fő szabály alól vannak kivételek. Az első elv alól, mely szerint a felek eldönthetik, hogy akarnak-e szerződést kötni, jogszabály kivételt tehet szerződéskötési kötelezettség előírásával. A szerződéskötési kötelezettség lehet egyoldalú és kétoldalú. Ez utóbbi nagyon ritka. Az egyoldalú szerződéskötési kötelezettségre jelent példát az egészségügyi felelősségbiztosítással kapcsolatos szabályozás

A piac ezen területén van egy másik biztosító is ugyan, de az egészségügyi intézmények közül szinte kizárólagosan csak a 20 orvosnál nem többet foglalkoztatók számára ajánl szerződéskötési lehetőséget. Tehát egy biztosító kvázi monopolhelyzetben van a biztosítási piac ezen szegmensében.

Még tovább növeli a kiszolgáltatottságot az, hogy az egészségügyi szolgáltató köteles, a biztosító viszont nem köteles a felelősségbiztosítási szerződés megkötésére. A polgári jogban a szerződési jog alapelvei között találjuk meg a szerződési szabadság elvét. Ennek elemei a következők: a felek szabadon döntik el, hogy: akarnak-e szerződést kötni, hogy kivel akarnak szerződést kötni, hogy milyen típusú szerződést kívánnak kötni és, hogy milyen tartalommal szeretnék azt megtölteni. Azonban a szerződési szabadság egyes elemei, mint fő szabály alól vannak kivételek. Az első elv alól, mely szerint a felek eldönthetik, hogy akarnak-e szerződést kötni, jogszabály kivételt tehet szerződéskötési kötelezettség előírásával. A szerződéskötési kötelezettség lehet egyoldalú és kétoldalú. Ez utóbbi nagyon ritka. Az egyoldalú szerződéskötési kötelezettségre jelent példát az egészségügyi felelősségbiztosítással kapcsolatos szabályozás 1998. óta. A másik, a biztosítói oldalról viszont nem áll fenn a szerződéskötési kötelezettség. Ennek hiányában pedig érvényesül, hogy a biztosító olyan nyereségre törekvő gazdasági társaság, mely akkor és azzal az intézménnyel köt felelősségbiztosítást, amikor és amelyikkel megéri neki.

Nincs megalkotva az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosításának minimumfeltételeiről szóló rendelet. A megalkotására vonatkozó felhatalmazás pedig már több, mint egy évtizede deklarálva van. Így nincs olyan jogszabály, amely erre a területre vonatkozóan speciális rendelkezéseket tartalmazna, amely meghatározná, hogy egy egészségügyi szolgáltatóval kötött felelősségbiztosítási szerződésnek milyen feltételeket kell kielégítenie. Ennek a mulasztásnak pedig az az eredménye, hogy jelenleg semmi más nem határozza meg ezen speciális felelősségbiztosítási ágazat működését, mint a biztosító üzletpolitikája, az általa kialakított általános szerződési feltételek.

Az egészségügyi intézménynek a működési engedély kiadásához mindenképp kell felelősségbiztosítás, a biztosító részéről viszont nincs meg a szerződéskötési kötelezettség, az intézmény nem is lehet biztos abban, hogy a szolgáltatást kínáló biztosító megköti vele a szerződést. Mivel a piacon összesen két biztosítótársaság van jelen, melyek közül az egyiknek a szolgáltatása korlátozott, nagyobb intézmények számára nem nyitott, az ilyen intézmény nem tud kihez fordulni, ha nem akar vele szerződni az egyetlen biztosító, aki számára szolgáltatást kínál. Ha pedig a biztosítói oldalról is megvan a hajlandóság a szerződés megkötésére, akkor az egészségügyi intézmény kénytelen lesz elfogadni a biztosító által kínált általános szerződési feltételeket, lévén hogy a minimumfeltételekről szóló jogszabály nincs megalkotva. Ezek a szerződési feltételek pedig számos olyan elemet tartalmaznak, amelyek kedvezőtlenek az intézmény számára és amelyek kiüresítik a felelősségbiztosítás tartalmát, figyelmen kívül hagyják a jogintézmény eredeti célját.

A biztosítók által meghatározott szerződési feltételek problémás elemei:

A biztosítási díjak jelentős mértékben emelkedtek, így több kórház képtelenné vált a megemelkedett díj kifizetésére, melynek következtében kialakult és folyamatosan bővül azon intézmények köre, amelyek nem rendelkeznek felelősségbiztosítással a jogszabályi kötelezések ellenére.

A biztosítási díj emelkedése ellenére a biztosító által nyújtott szolgáltatás színvonala nem emelkedett. Kezdetektől fogva jelen van a biztosítói oldalról az a törekvés, hogy limitálják az eseti helytállási kötelezettségüket káreseményenkét és évenként. A probléma az, hogy a biztosító eseti helytállási limitje megrekedt a 15 évvel ezelőtti szinten, káreseményenként általában 5 millió forint, mi közben a kártérítési összegek jelentősen megemelkedtek. Ennek következtében az egészségügyi intézmények gyakorlatilag magukra maradtak a tízmilliós kártérítések megfizetése során. Bár jelentős összegeket fizetnek ki biztosítási díj gyanánt, mégsem kapnak kielégítő védelmet. Így előállhat az a helyzet, hogy az egyébként is anyagi problémákkal küzdő kórházat az intézmény kárára megítélt 25-50 milliós kártérítési összeg a csőd szélére sodorja. Ez az összeg egy közepes méretű intézet egész havi nettó bevételének felel meg, amelynek kiesése nem nélkülözhető.

Abban az esetben pedig, ha bármely oknál fogva az ellátást végző orvosra terhelődik a kártérítés anyagi terhe, a limiten felüli összeget saját magánvagyonából kell fedeznie, amely egyenlő a teljes anyagi és egzisztenciális ellehetetlenüléssel. Ez a helyzet az egészségügyi szolgáltató oldaláról. Károsulti oldalról pedig mindez azt eredményezheti, hogy a hosszú pereskedés után nem, vagy nem teljes mértékben jut hozzá a kártérítésként megítélt összeghez az egészségügyi szolgáltató fizetésképtelensége miatt.

Az egészségügyi intézmények anyagi terhelését még inkább fokozza a biztosítási szerződésben meghatározott önrészesedés. Ennek lényege, hogy a biztosított a teljes kárösszegből legalább a biztosítási kötvényben meghatározott mértékű önrészesedés erejéig a kárt maga viseli. Ennek a mértéke általában 10 % biztosítási eseményenként. Önrészt csak abban az esetben kell fizetni, ha a kártérítési összeg a biztosító eseti helytállási limitjén belül marad, a lényege tehát az, hogy a beperelt egészségügyi szolgáltató semmiképp nem menekülhet a fizetési kötelezettség alól. Még akkor sem, ha a kártérítési összeg nem lépi túl a helytállási limitet.

A biztosítók egyre szűkebben értelmezik a biztosítási esemény fogalmát és a leggyakoribb, igazán nagy károkat okozó kockázati tényezőket kizárják a helytállási kötelezettségük köréből. Azaz, ha olyan körben állapítják meg az érvényes felelősségbiztosítással rendelkező egészségügyi intézmény felelősségét, amely a szerződés kockázati kizárásai között található meg, akkor a biztosító nem fog fizetni, az intézménynek kell helyt állnia teljes mértékben. A probléma az, hogy ezek a kizárások kezdenek irracionális mértékeket ölteni, szakmákat (pl. plasztikai sebészet), diagnosztikus módszereket (pl: CT, MR, röntgen okozta károsodás) iktatnak ki a biztosítók a helytállás köréből. Kizárják például a tájékoztatási kötelezettség elmulasztásából, a tájékoztatás hiányosságaiból, vagy más okból nem megfelelő tájékoztatásból származó károkért való helytállást is, ami azért óriási probléma, mert a kártérítési perek döntő többsége éppen ebben a körben indul. Ami szintén nagyon aggályos, hogy a kizárások között megjelennek a szülészeti-nőgyógyászati tevékenységgel a tolófájások megkezdésétől az újszülött megszületését követő ötödik nap 24 óráig terjedő időszakban okozott károk is. Ez a terület szintén dominánsnak tekinthető a kártérítési perek között. A további kizárások részletezése nélkül is látható, hogy ezekkel a biztosító gyakorlatilag kiüresíti a felelősségbiztosítás tartalmát, hisz nem áll helyt azon kockázati tényezők körében, amelyekből a legtöbb kártérítési igény fakad.

További problémát okoz, hogy a biztosítók leszűkítik a biztosítási szerződés időbeli hatályát és a helytállási kötelezettségük csak a biztosítási szerződés hatálya alatt okozott és bejelentett károkra terjed ki. A károsultak viszont a Ptk. általános elévülési szabályainak megfelelő időintervallumon belül érvényesíthetik igényeiket. Így előfordul, hogy csak hónapok, évek múltán fordulnak az intézmény felé, így az intézmény csak ekkor tudja bejelenteni az igényt a biztosítónak. Ez nem feltétlenül probléma abban az esetben, ha az egészségügyi szolgáltatónak folyamatosan, ugyanannál a biztosítónál van felelősségbiztosítási szerződése. Viszont, ha az egészségügyi intézmény biztosítót vált és szerződése a károkozáskori biztosítóval idő közben megszűnik, akkor az már nem fog helyt állni, mert az intézmény nincs benne az igény bejelentési határidőben, az új  biztosító pedig még nem áll helyt, azért,  mert nem a vele kötött szerződés hatálya alatt következett be a biztosítási esemény. Előállhat tehát az a helyzet, hogy az egészségügyi szolgáltatónak van és volt is folyamatosan érvényes felelősségbiztosítási szerződése, mégis egyedül kell helyt állnia a szerződés korlátozott időbeli hatálya miatt.

Forrás:  http://www.drportal.hu/hir.php?szid=99&tema=67&hid=17230

JELENTKEZEM A KÉPZÉSRE!

 

Legfrissebb hírek

További híreink

Első Egészségügyi Marketing